近期十院甲乳患者关爱群里在热议“我们术后内分泌药到底吃国产他莫昔芬好?还是吃进口法乐通好?”看到大家热情洋溢的学习氛围,今日就整理归纳一下,绝经前乳腺癌患者就抗雌激素类药物,到底如何选择? 他莫昔芬与托瑞米芬的相同与不同对于激素受体ER和/或PR阳性的乳腺癌患者,使用辅助内分泌治疗能够降低肿瘤复发率,提高总生存率。其中最常用的就是抗雌激素类药物,这是一类具有抑制或减弱雌激素作用的化合物,常用药物有他莫昔芬、托瑞米芬、氯米芬及雷洛昔芬等,这些药物可以选择性调节ER活性,但不同的药物对不同部位的ER起到不同的作用。而大家熟知的他莫昔芬和托瑞米芬就是可以选择性抑制乳腺肿瘤细胞增殖生长的。因此,对于雌激素受体水平高者可获得较好疗效,水平低者则可能无效。 不同之处在于,托瑞米芬(Toremifen,TOR)为他莫昔芬(Tamoxifen,TAM)的衍生物,其结构及作用机理与他莫昔芬非常相似,对动物和人体肿瘤的抑制活性也类似,甚至高于他莫昔芬,芬兰产的法乐通于1988年首次上市。下图为2种药物的分子结构,唯一区别是托瑞米芬乙基上的氢被氯取代,从而提高了安全性。 临床实践中如何应用选择?回到最初的问题,如何选择?既然是临床实践,那么指导患者用药就必须有理可依、有据可循。我们先参考下最新的2017版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》,其中对于绝经前乳腺癌患者术后辅助内分泌治疗是这么描述的,有3种选择,他莫昔芬(TAM)、卵巢功能抑制加他莫昔芬(OFS+TAM)及卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂(OFS+AI)。那有没有提到托瑞米芬呢?有,在下面,第二条,我国日常临床实践中,常见托瑞米芬代替他莫昔芬,但价值尚待大型临床研究的确认。 再来看一下美国最新的2018版NCCN指南(National Comprehensive Cancer Network )是如何描述的。与中国《指南》相同,对于绝经前乳腺癌患者术后辅助内分泌治疗的I类证据同样是3种选择:TAM、OFS+TAM及OFS+AI。另外下面备注了对于使用他莫昔芬的患者,不建议常规监测CYP2D6。(CYP2D6多态性检测可以分析决定酶活性的CYP2D6基因型及其相应的代谢类型,预测他莫昔芬的疗效,指导他莫昔芬使用剂量或替代用药)。那有没有提到托瑞米芬呢?抱歉,没有。 有没有支持使用托瑞米芬的依据?前面提到1988年托瑞米芬就生产上市了,为何30年过去了仍没有研究来证实托瑞米芬的安全性优势或劣势从而写入指南和规范呢?主要因为早期临床研究数据都是他莫昔芬,而托瑞米芬是在他莫昔芬基础上改进的药物,已经有他莫昔芬的研究结果托瑞米芬就没有必要重新在做了。但是!还是有相当多的临床数据支持托瑞米芬用于乳腺癌患者治疗的安全性和有效性的。与他莫西芬相比,托瑞米芬具有不同的药代动力学特征和代谢通路,其药物不良反应较小。但他莫昔芬在治疗某些特定的患者具有优势。 列举一些有关托瑞米芬的临床研究:1. 针对辅助性托瑞米芬前瞻性研究(共涉及 3709 例女性患者的数据)的荟萃分析发现托瑞米芬和它莫西芬治疗组患者总生存或无疾病生存无明显差异。用于围绝经期和绝经后女性患者辅助治疗时效果相似。 2. 在评价托瑞米芬对比他莫昔芬治疗早期乳腺癌有效性和安全性的研究方面,(纳入3项随机对照试验,共计3084例患者)数据分析显示:与他莫昔芬比较,托瑞米芬并不能提高患者的总生存率和无病生存率;在药物不良反应方面,托瑞米芬可以减少阴道流血的发生,但在肺栓塞、深静脉血栓、子宫息肉、早期子宫内膜癌的发生方面,托瑞米芬的作用与他莫昔芬相当。结论托瑞米芬治疗早期乳腺癌的有效性与他莫昔芬相当,在药物不良反应方面较他莫昔芬轻微。 3.有三项前瞻性、随机对照临床试验(分别来自北美、东欧和北欧)评估了 ER+ 或未知的绝经后女性转移性乳腺癌患者使用托瑞米芬治疗的安全性和有效性。其中两项试验证明两个治疗组的所有有效性终点均相似,北欧研究则显示它莫西芬治疗组的 TTP (进展时间)更长。 懒人看最后!写了那么多,最后小结一下: 1.他莫昔芬与托瑞米芬两者药物结构、作用机理及不良反应谱都是相似的; 2.国内外指南推荐绝经前激素受体阳性乳腺癌患者使用他莫昔芬治疗5-10年; 3.对于具有他莫昔芬使用禁忌症、服用他莫昔芬具有明显不良反应(如子宫内膜增厚等),或者CYP2D6基因检测不推荐使用他莫昔芬的患者,可以选择托瑞米芬治疗,托瑞米芬也有国产、进口之分; 4.现有临床数据显示托瑞米芬治疗早期乳腺癌的有效性与他莫昔芬相当,在药物不良反应方面较他莫昔芬轻微; 5.选择使用药物,取决于多个方面,包括药物的治疗效果,不良反应程度及药物价格等多因素,同时也依赖于患者的疾病分级分期及复发风险评估,只有适合自己的才是最好的。
一、治疗方案的选择:总体选择是第三代化疗药物(紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、诺维本或培美曲塞)+ 顺铂或卡铂 的两药联合方案。顺铂、卡铂都是非常经典的药物,总体差异不大。部分研究显示顺铂的疗效略优于卡铂,但顺铂的胃肠道副反应(恶心、呕吐、腹泻)比卡铂严重;卡铂的肾功能损害小于顺铂,但卡铂的骨髓抑制作用(低白细胞血症,低血小板血症)比顺铂严重。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎,多烯紫杉醇(泰索蒂)的骨髓抑制作用较强。吉西他滨的骨髓抑制还体现在血小板降低明显。培美曲塞的骨髓抑制以及胃肠道反应较小。二、主要考虑以下因素:(一)、肿瘤因素1.肿瘤的病理分型腺癌患者,优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞类药物鳞癌患者,优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他滨类药物2.肺癌的驱动基因如果存在EGFR突变、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,则优先考虑靶向治疗。3.肺癌的化疗敏感性指标ERCC1 TS 这些指标阳性,提示铂类药物化疗疗效有限4.肺癌的免疫指标PD-1 PDL-1 这些指标阳性,可以考虑使用肺癌免疫治疗。(二)、患者因素1.PS评分患者白天不睡觉的时候,是躺在床上时间长,还是下床活动时间长?如果是躺在床上时间长,那么体质比较差,一般不化疗。如果是躺在床上和下床活动的时间一样长,化疗可能会有好处,目前还存在争议。如果是因为腿脚疾病而导致的卧床不计入其中。2.是否合并严重重大并发症3.给药方式4.心脏、肝脏、肾脏功能如何如果心脏、肾脏功能不全,一般不选择顺铂方案,优先考虑卡铂。(三)、经济费用因素以及患者的意愿三、案例:1.病例1患者,男性,65岁,左肺上叶鳞癌术后pT2N1M0-IIb期 ,术后恢复好。既往有糖尿病以及糖尿病肾病病史。方案选择:吉西他滨+卡铂选择理由:吉西他滨对于鳞癌效果较好,顺铂对于肾脏负担较重,患者有肾脏病史,故选择卡铂。2.病例2患者,女性,52岁,右肺上叶腺癌 pT2N0M0-IB期,术后恢复好。既往无合并症。方案选择:多西他赛+顺铂 或 培美曲塞+顺铂选择理由:多西他赛以及培美曲塞对于腺癌类型效果较好。3.病例3患者,男性,42岁,右肺下叶腺癌pT3N2M0-IIIA期,术后恢复好,术中发现N2多站融合,无法根治性切除,既往无并发症。基因检测:EGFR突变阳性。方案选择: EGFR-TKI (易瑞沙或特罗凯)选择理由:姑息性手术后,残留病灶的治疗,存在EGFR突变的情况下,一线考虑靶向治疗。4.病例4患者,男,64岁,右肺下叶鳞癌pT3N0M0 根治性切除术后,无并发症,体质较好,经济困难。方案选择:诺维本+顺铂选择理由:同类药物中,诺维本的价格较便宜,但使用方法需要患者多次入院。5.病例5患者,男,52岁 左肺上叶鳞癌术后 化疗4次后局部复发,体质差,无法耐受再次手术,ps评分=2,EGFR、ALK、ROS1 阴性, PD-L1染色阳性方案选择:免疫治疗选择理由:耐药鳞癌的二线治疗可考虑免疫治疗
随着乳腺炎(主要指非哺乳期乳腺炎中的肉芽肿乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳晕瘘管)发病率急剧上升,近几年来,此类病人门诊就诊人数越来越多,作者也碰到不少外院医生把乳腺癌当作乳腺炎来治疗,贻误了病情,造成了惨重的后果。特在此举几例典型案例,要大家引起警惕和重视。病例一:杨女士,32岁,在江苏某医院乳腺科专科主任处整整看了一年多,开始右乳红肿,时好时坏,一直按炎症来处理,一直拖到最后,乳头明显凹陷,整个乳房糜烂,此时病人不相信当地专家治疗,辗转找到我门诊,此时锁骨上淋巴结已肿大,而且溃烂乳房已能嗅到特殊乳腺癌的气味,穿刺活检证实为导管浸润性乳腺癌。没有多久,转移到肺和全身骨骼,为时已晚。病例二:最近作者参加医疗纠纷鉴定,陈女士,36岁,左乳红肿,在三明市某医院B超诊断为左乳导管炎性病变,当地医院要她做穿刺活检,病人不相信当地医院水平,随即到福建省某医院,不知何原因,该院病理科仅做了“细针穿刺活检”,做出了左侧乳腺增生性乳腺伴急性炎症的病理诊断。回三明市当地医院,按乳腺炎治疗,仅采取抗生素进行消炎,拖了七个月治疗,左侧乳房日渐肿大,全身很不舒服,又再到福建省某医院,这次做了空心针组织活检证实为乳腺浸润性导管癌,再进一步检查癌细胞已扩散到肝、淋巴等部位,由于没有及时诊断,造成病人失去了宝贵治疗时间,还引起了医患纠纷。病例三:王女士,38岁,她被云南省某医院诊断为右乳浆细胞性乳腺炎,不知吃了多少中西医药,久治不愈,不仅乳房红肿区域越来越大,整个乳房呈僵块状,拖了已经八个月,来作者处就诊时,右腋下淋巴结肿大如鸽蛋大小,穿刺病例报告浸润性癌,免疫组化Fish扩增,我们同时化疗+靶向治疗三个疗程,肿块明显缩小,为其做了右乳改良根治术,并做植皮修复,术后又进行了放疗,取得了很好的疗效。乳腺炎,特别是肉芽肿乳腺炎的临床表现与乳腺癌十分相似,容易发生误诊。根据我的长期临床经验,应该规范鉴别诊断,如下:(一)、年龄,非哺乳期乳腺炎,多发生于年轻女性,年龄30多岁,小孩2到5岁,病史3个月左右。乳腺癌常见于中老年女性。然而近年来,乳腺癌的发病,逐渐趋于年轻化。(二)、乳腺炎和乳腺癌的肿块相似,均边界不清,可都有皮肤桔皮样变,乳头内陷等表现。但乳腺炎,特别是乳腺导管扩张症,乳房肿块多位于乳头乳晕区,肿块往往是多发的,累及皮肤有色斑表现,而乳腺癌肿块可发生于乳房任何位置,以外侧居多,单发肿块,皮肤往往很少累及,晚期肿块与胸壁固定而无法推动。(三)、乳头溢液:乳腺炎常为多个乳孔溢液,溢液多为浑浊或黄色脓性,有些呈牙膏状,血性液少见,乳腺癌的乳头溢液以单孔为主,血型咖啡色多见。(四)、乳腺炎:可有同侧腋窝淋巴结肿大,质地软或韧,有压痛。随着病情好转缩小或消退。特别“B超”显示淋巴结髓质结构无破坏,有淋巴门。乳腺癌的淋巴结肿大通常质地较硬,而且不会缩小“B超”显示髓质有破坏,淋巴门消失。(五)、高频彩超(B超)诊断是非常重要的,可以反复动态做,尤其在早期一个月内,病人如有红肿疼痛,我们是不主张做钼靶的,会造成炎症扩散,如有乳头溢液,我们主张开展乳管镜检查,有条件可做增强的双乳核磁共振检查,就可以很明确了。(六)、最重要的明确诊断,一定要做病理诊断,每一例炎性肿块的病人都要做空心针穿刺组织活检术,而细针抽吸细胞学检查阳性率较低,仅50%-60%左右,易漏诊。如果抗感染治疗三周无效,还要反复组织活检。因为我们碰到不少病人同时存在炎性病变和癌性病变。有些炎性乳腺癌,其病变部位在表皮下淋巴网内,必要时还要做红肿皮肤活检。综上所述,我们可看出不管是乳腺炎还是乳腺癌其临床表现是复杂且多样的,如有碰到类似乳房炎性肿块病情,一定需要到乳腺专科而且有经验医生处去诊治!"Do diagnosis and treatment right the first time!"(第一次诊断和治疗就做对是多么的重要!)本文系袁永熙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
浆细胞性乳腺炎如形成多发脓肿、多条窦道或瘘管及急、慢性炎性肿块并存的情况,称之为复杂难治性浆细胞性乳腺炎,被喻为“烂苹果”、“地道战”。其病情复杂,余毒难清,缠绵不愈或反复复发,易被称为“顽疾”,临床治疗颇为棘手,患者十分痛苦,且长期迁延不愈。 治疗难点:脓肿破溃或切开引流后形成瘘管,经引流换药治疗,可获得假性愈合,但易反复。由于乳管切除术或乳腺区段切除术致乳房外形改变较大,容易复发,而单纯乳房切除术则创伤过大,给患者造成较大的生理和心理负担,病人多难以接受。使用抗生素治疗后疗效并不显著,反易形成“僵块”,往往更难根治。 采用中医外治与内治相结合的方法综合治疗复杂难治性浆细胞性乳腺炎,取得显著疗效。本着“驱邪不伤正,祛腐可生新”的治疗原则,以火针洞式烙口排脓加祛腐提脓药捻引流为主,在后续换药治疗中,根据局部病灶的不同临床特点辅以搔刮、捻腐、冲洗、药线拖线、垫棉绷缚及中药敷贴等外治,同时配合内服托毒消痈,益气和营之中药。优点:创伤小,出血少,乳房外形改变小,疗程短,疗效确切,复发少。 火针烙口位置选择,以B超图像为参考标准,选取脓肿最低垂位进针。因该病患者多个脓腔并存,应选取最主要的脓腔,同时选择的引流口尽可能地兼顾到周围脓腔的引流。穿刺后可先用银质球头探针探查脓腔深度和范围,以及窦道或管道间的关系,穿刺当天探针导引放置自制提脓药捻于主要的脓腔或管道引流。第二天换药时用探针探查脓腔、窦道或管道间的关系后,尽可能向不同方向打开的脓腔、窦道或瘘管,插入多条祛腐提脓药捻。采用刮匙搔刮,棉捻多次捻除,彻底清除脓腔、窦道或瘘管的坏死组织。腐肉未净时,应适时用刮匙轻刮瘘管,以助祛腐生新。瘘管与乳头相通者辅以拖线疗法。 待腐脱新生时,则辅以垫棉绷缚法。棉垫或蝶形纱块加压时,对于管道较长、大于5cm者,应从上向下逐步加压,疮口暂保持开放,以防若有残留瘀血时确保排毒通畅,并防止疮口浅表部组织过早粘连而致愈合不良。若脓腔及管道内无水肿肉芽、无坏死筋膜、无瘀血,且疮面肉芽红活,B超探查无异常回声,血常规无异常时,可予收口。 注意事项:1.火针穿刺点的选择应尽可能地避开乳晕,切忌在乳晕取穿刺点。2.提脓条严禁接触皮肤及乳头、乳晕。瘘管与乳头相通者应采用药线拖线疗法,以免损伤乳头。3.若窦道或瘘管内有水肿肉芽、坏死筋膜、瘀血,管道硬而无痛,不出血,可谓之“阴性管道”,不可收口,应继续用刮匙刮除坏死组织,至管道内无水肿肉芽、无坏死筋膜、无瘀血,且管道内肉芽红活,触之则痛,血色鲜红的“阳性管道”时,同时行B超探查无异常回声、血常规无异常,方可收口。临床中常见部分呈阳性、部分呈阴性的“半阴半阳性管道”,亦不可收口,祛腐换药至全部成“阳性管道”后方可收口。4.皮瓣内卷、皮肤瘀黑、皮肤水肿增厚、疮面苍白、脓液清稀、无疼痛者为“阴性皮瓣”,不宜收口,应用刮匙刮除疮口皮肤水肿肉芽等坏死组织,使之成为疮面红活,皮瓣薄而红润、血色鲜红的“阳性皮瓣”后,方可收口。 复杂难治性浆细胞性乳腺炎,治疗以外治为主,内治为辅。 祛腐引流期间内治以“托毒消痈”为法。基本方药:穿山甲10g(先煎),皂刺30g,蒲公英15g,桔梗10g,丝瓜络10g,漏芦10g,郁金10g,青皮15g,王不留行15g,全瓜篓20g,牛蒡子15g,浙贝15g。 加减:便秘者,加川朴15g,枳实15g,莱菔子15g;肿块较韧硬者,加莪术15g,生牡蛎30g(先煎),僵蚕10g,全蝎5g;口渴者,加芦根15g,天花粉15g。 收口期间内治总以“健脾益气和营”为法:脾胃虚弱证,参苓白术散加减;脾虚湿困证,香砂六君汤或平胃散加减;脾虚湿浊中阻证,四君子汤合三仁汤加减等;脾虚湿热内蕴证,四君子汤合茵陈蒿汤加减。 体会:通过上述中医外治与内治相结合的综合治疗方法,绝大多数复杂难治性浆细胞性乳腺炎患者可以治愈,但在临床实践中,由于个体差异,有些患者特别害怕疼痛,难以坚持频繁的祛腐清创治疗,故采用麻醉镇痛下一次性清除病灶的手术方法,是一种无奈的选择。手术清除法的优点是减轻疼痛、缩短病程,缺点是可能导致乳房外形变化、手术瘢痕、麻醉和手术有一定的风险、治疗费用较高。手术治疗的原则是必须完整充分地切除病灶,特别是必须清除乳晕下大导管内的病灶,否则极易复发。我科自2004年以来采用病灶广泛切除术加乳房腺体整形术治疗浆细胞性乳腺炎,既解决了复发的难题,又保证了一定的乳房外形,取得一些的宝贵经验,介绍如下:1.要把握好手术时机,如局部无明显炎症表现,肿物相对局限,创面渗液较少,乳头无明显溢乳,则可以手术;若慢性炎症急性发作期,局部皮肤潮红,皮温较高,创面有较多脓液渗出,或者哺乳期挤压乳房溢乳明显者,均不宜手术。处理方法是局部用提脓条引流,外敷金黄散、土黄连液,配合托里消脓中药汤剂;有溢乳者先予以回乳,临床中常用山楂60g,麦芽60g,谷芽60g煎服,必要时服用溴隐停片2.5mg,每日1次。2.术前B超定位,标记病灶的范围和位置。术中切除范围一定要达到正常腺体组织,沿脓腔周围0.5cm~1.0cm正常腺体切除,若有坏死、化脓组织残留,必为复发隐患。乳头后方主导管若有粉刺样分泌物,亦需一并切除;3.乳房整形:利用切缘周围正常腺体,带蒂转移缝合以填充缺损,带蒂转移腺体组织需保证充足血供,对伴有乳头凹陷患者一并以荷包缝合矫正乳头内陷;4.放置引流必不可少,因手术切除范围大,加之使用电刀部分脂肪液化,术后渗液较多,若无引流,则渗液由伤口流出,导致伤口不愈。5.术中止血要彻底:因慢性炎症组织质地脆,血运丰富,创面渗血多,切割组织时电刀要调至“混切”模式,一般切割至正常腺体时,创面渗血减少,出血点用电凝止血。
乳房按摩排奶方法: 按摩前准备:温毛巾敷患处,用温开水清洗乳头乳晕,观察乳头有无堵塞,提拉乳头,促进排乳反射。 一)推抚法:患者取坐位或侧卧位,充分暴露胸部。先在患侧乳房上涂上少许麻油或橄榄油,然后双手全掌由乳房四周沿乳腺管轻轻向乳头方向推抚。 二)揉压法:以手掌上的小鱼际或大鱼际着力于患部,在红肿胀痛处施以轻揉手法,有硬块的地方反复揉压数次,直至肿块柔软为止。 三)揉、捏、拿法:以右手五指着力,抓起患侧乳房部,施以揉捏手法,一抓一松,反复施术。左手轻轻将乳头揪动数次,以扩张乳头部的输乳管。 四)一手托住乳房,一手拇指或其他单指依照从乳根到乳晕的方向直线疏通乳腺,或者螺旋状从乳根到乳晕疏通乳晕。 总计来讲三大步:松动,疏通,排压。 多排:要每天按摩乳房,按摩时,两手罩在乳房上,五指抓下,用指尖打圈按揉乳房根部,连做三分钟后向乳头方向拉近。然后两手根部放在乳房外侧,打圈轻揉,向乳头方向推进,乳房的其他位置用五指协调从根部向乳头方向推进,连做十次。最后把乳汁排出,最好用手排,太累时用吸奶器代替。 用手挤奶的方法:拇指和食指呈C型,放在乳晕外侧,用力向外扩展下压后向乳头根部挤捏,连续做这个动作,慢慢加快手法,乳汁会很快流出。力度要轻揉,排压位置为乳晕和乳房组织的交接位置。 消退乳晕及周围组织硬结的方法:一手置于乳晕外测,拇指和示指垂直按压,另一手根据乳腺管走行,用挤奶的方法进行按摩,至使乳晕渐渐变软。 每次按摩时间约20分钟,不适宜过度。
很多女性朋友在做乳腺检查时一直搞不清楚,为什么做了超声还要让我做个钼靶?钼靶是不是比超声更先进?我到底应该如何选择?其实超声和钼靶,各有优缺点且互为补充,要根据患者的疾病情况决定检查方式,两者之间没有胜负之说。下面我们就先来详细了解一下。 超声主要辨别肿块 对细小钙化敏感度较差 超声优势:①乳腺超声没有放射性,可以根据需要反复检查;②超声能清楚分辨层次,鉴别囊性(囊性结节内部为液体)与实性肿块的准确率可达100%,能大致判断肿瘤的良恶性;③超声可引导穿刺活检;④超声还可以了解腋窝和锁骨上的淋巴结有没有转移。 超声缺点:超声对很多微小钙化灶难以分辨清楚。 有人会问了,超声对“钙化”不敏感又怎么样?为什么必须用钼靶再看一下呢?那是因为恶性钙化是癌肿的主要表现,成簇样、泥沙样、杆状、分支状的微钙化灶,常常提示乳腺癌的可能。但大家也不用看到钙化就紧张,有问题的恶性“钙化”是非常少见的,但为了以防万一,明确诊断十分必要。 钼靶X线检查主要看钙化 容易遗漏肿块 钼靶优势:钼靶对发现微小钙化最具有优势,进而能够发现无症状或触摸不到的肿瘤,诊断效率甚至高于磁共振。 钼靶缺点: ①钼靶是将整个乳房压扁透视,如果患者乳腺腺体丰富,腺体会与病变重叠在一起,于是难以辨别是腺体还是病变; ②如果乳房体积偏小、肿块又靠近胸壁,无法进入透视范围,导致检查不到,容易有遗漏; ③钼靶有一定的放射性,不适宜频繁检查; ④有患者反映拍摄钼靶时很痛。因为在女性月经来潮前5~7天,乳房会出现胀满疼痛感,如此时做钼靶检查,加压板夹紧乳腺,自然会更疼。所以月经干净后10天左右做检查最合适,一般不会痛得无法忍受。 也有患者询问乳腺的红外线检查有什么作用?其实红外线检查只有参考价值,它的敏感性、特异性都不高,所以不适用于乳腺疾病的普查。 何时做超声?何时做钼靶?何时两个都要做? 1、只做超声检查:超声是青年人乳腺普查的首选。一般建议35岁以上的女性一年做一次乳腺超声检查。 2、只做钼靶检查:60岁以上的女性,腺体已经开始萎缩,不用担心腺体重叠在一起的问题,此时只查一个钼靶也是可以的。 3、两种检查都要做: ①做过超声后发现可疑病灶(如怀疑恶性),需要进一步确诊; ②检查者年纪超过40岁,且以前从来没有做过钼靶检查,那么医生也会建议做一个钼靶筛查。 4、哪个检查能看清病灶,复诊就用哪个检查: ①有些患者做钼靶检查发现有可疑病灶,但在超声下却看着不明显,那么复查时要以钼靶检查为主。一般,钼靶检查1年之内不超过2次,辐射量就不会超标; ②如患者的病灶用超声可以看到,但用钼靶又找不到了,那么复查时就以超声为主。
垂体微腺瘤的概念:临床上,将直径≤10mm的垂体瘤称为垂体微腺瘤,大多通过影像学(CT或MRI)确定诊断(直径>10mm的垂体瘤称为垂体大腺瘤)。有些垂体微腺瘤是因其它原因行头CT或MRI检查时偶然发现,病人无任何垂体瘤的临床症状,垂体内分泌学检查也完全正常,此类病人不急于采取任何治疗措施,定期随诊即可。若无症状,每1~2年复查一次头增强MRI。对于有症状的垂体微腺瘤(大多是内分泌学症状,可伴有头痛表现;有视力影响的垂体微腺瘤很少见),病人、病人家属和临床医生均应给予高度重视,给予高度重视并不是要立即手术,而是要根据病人的不同情形做不同处理。垂体微腺瘤的处理策略:首先,病人的临床表现结合垂体内分泌学和垂体影像学检查,多可确定垂体微腺瘤的类型,如泌乳素微腺瘤、GH微腺瘤、ACTH微腺瘤或分泌功能无明显影响的微腺瘤(仅有头痛,或青年女性的轻度月经紊乱)等。泌乳素(PRL)微腺瘤:1.首选药物治疗。未生育女性合并垂体泌乳素微腺瘤,一般可口服多巴胺激动剂――嗅隐亭治疗,文献报道2个月后70%的女性能够妊娠。经过长期治疗,肿瘤体积可缩小,部分患者可以治愈。青年女性在在服用多巴胺激动剂治疗后妊娠,怀孕期间可能会出现垂体腺瘤卒中或明显增大,必要时需紧急手术。长期服用嗅隐亭,部分患者因副作用较重难以坚持服用,这种情况下也可以选择手术治疗。2.经蝶窦手术。手术对于药物不耐受或多巴胺激动剂耐药的患者来说是最根本的治疗方法。手术是否成功关键在于术者的经验、肿瘤的大小和是否具有侵袭性,60%~90%的患者在术后达到正常的泌乳素水平。因此,病人选择手术治疗是合理的。当然,最重要的前提是经蝶窦手术死亡率低,手术影响正常垂体功能的机会也很少,后者对想生育的患者非常重要。值得注意的是,长期服用多巴胺激动剂治疗可能影响手术疗效。将内镜技术引入经蝶手术,创伤更小,鼻腔几乎无损伤,术中视野更好,肿瘤切除更彻底,正常垂体保护更好,病人恢复更快,恢复中更舒适,手术效果更好。3.随诊观察。纵向研究显示,仅7%的泌乳素微腺瘤能够发展成为较大的肿瘤病变。因此,对于泌乳素微腺瘤患者,如果患者有正常的月经周期和性欲,而且溢乳较轻,不准备怀孕的话,可以先随诊观察,不必马上治疗。生长激素(GH)微腺瘤:1. 首选手术治疗。经蝶窦手术是GH微腺瘤患者的首选治疗方法,效果较好。内镜取代手术显微镜的经单鼻孔蝶窦手术创伤更小,效果更好,2/3以上的患者术后GH可降至正常水平。2. 药物治疗。生长激素拟似药物,如奥曲胎、善龙等。这些药物可使50%~60%的患者血GH和IGF-1降低到正常水平,并能使90%多的患者改善症状。药物价格较贵。主要副作用是胃肠道反应以及胆囊结石。3. 放射治疗。对有手术禁忌的病人或肿瘤术后残留的病人可选择放射治疗。放疗对GH微腺瘤相对效果较好,有60%~90%的GH腺瘤对放疗较敏感。多数2年左右取得明显效果,但放疗后垂体功能减退者高达40%。伴有视野缺损和颅内高压者禁忌。促肾上腺皮质激素(ACTH)微腺瘤:手术治疗是首选方法。选择性经蝶窦入路微腺瘤切除术可以使95%的病人达到内分泌学缓解,而垂体前叶的功能可以恢复正常。有时仅切除了正常或增生的垂体组织,但术后2/3患者病情可以完全缓解。功能无明显影响的微腺瘤:处理原则是定期随访。无压迫或内分泌学表现,完全不必考虑治疗尤其是手术治疗。综上所述,垂体微腺瘤的治疗应是个体化的。部分患者仅需随访,部分患者需要经蝶窦手术,部分患者药物治疗为首选。经蝶窦手术应首推内镜经单鼻孔蝶窦垂体微腺瘤切除手术。相比显微镜下的经蝶手术,内镜手术视野更清晰,肿瘤彻底切除的可能性更大,手术创伤进一步减少,特别是鼻腔的损伤进一步减轻,病人术后不适明显减轻,恢复更快。
哺喂时应将乳头及大部分乳晕放入婴儿口内, 让婴儿吸吮, 同时听到有节奏的吸吮声和吞咽声。否则, 含衔不够, 婴儿不能很好的吸出乳汁, 反而更加用力, 且力量只作用乳头,易使乳头破损。(若是岀现乳头破损,以温开水清洗干净后,轻挤乳头乳晕取少量乳汁均匀涂于患处,可促进伤口愈合)停止哺乳时轻轻按压婴儿下颏, 温和的中断吸吮不能用力拉出。避免侧卧哺乳时乳房长时间受压, 影响血液循环, 穿衣服亦要宽松。如无机会给婴儿哺乳时, 也要每1 ~ 2h 排奶1次, 以保持奶水通畅。日常还应注意清洁和擦洗乳头。采用牵拉、挤压和吸吮乳头、乳晕区域的方法会引起整个排泄系统收缩, 乳汁更易流出来。乳汁排出越多, 则产出越多。不宜用吸奶器抽吸乳汁, 应让婴儿直接吸吮乳头, 吸奶器仅用在乳头糜烂或皲裂时的排乳。每次开始哺乳时需先牵拉、挤压一会儿乳头、乳晕, 把乳汁诱导出来后再让婴儿吸吮, 或用双手自乳房周边部向乳头按摩, 使乳管充盈, 乳汁向乳头处汇集, 婴儿能够很容易地吸吮到乳汁。每次两侧乳房都要给予哺乳, 能吸尽双乳房乳汁最好, 否则不必吸空一侧再吸另一侧。如双乳对称, 则平分哺乳的时间, 双乳不对称, 则乳房小的一侧要多哺乳, 乳房大的一侧则相反。哺乳多, 乳汁分泌就多, 乳房就会变大。哺乳少, 乳汁分泌就少, 乳房就不会增大。所以, 当双乳发育稍有不对称时可以通过哺乳加以补救。
激素 由于雌激素的影响,女性发生乳腺癌的危险比男性高100倍左右。而当下含激素食品的增多,以及工业发展所引发的环境雌激素的增加,都是导致儿童性早熟、十几岁就患上乳腺癌的重要原因。 “高压”环境 现代社会女性追求工作独立、生活独立,在社会节奏加快的情况下,为了保证工作独立的同时兼顾家庭,年轻女性每天高度紧绷,精神状态就像一条拉紧的皮筋。精神压力对女性乳腺健康的影响最大,长期处于紧张、焦虑的状态对乳腺健康有害无利。 晚婚晚育,哺乳时间过短 据了解,女性在35岁以前生第一胎并哺乳,比35岁后再生育的乳腺癌风险低得多,生育晚或者不生育的大龄女性比正常妊娠、哺乳的年轻女性高出2-3倍。专家建议,女性不要结婚、生育过晚,宝宝哺乳期最好坚持母乳喂养8个月以上。 管不住口 肥胖、好吃高脂高蛋白食物,吸烟、酗酒,也都可能导致乳腺癌提前。 专家建议 35岁以下女性建议每年一次乳腺彩超检查;40岁以上女性,在健康体检时,建议加入乳腺钼靶检查项目。45到55岁是乳腺癌的高危年龄段,美国癌症协会表示:女性从45岁开始每年要进行一次乳腺钼靶检查,通过一次检查就可以把乳腺肿瘤的诊断提早5-10年。而18岁以上的女性每月都可以做一次乳房自我检查。